ANAMNEZ: Kalp hastalıklı çocuklar doktora genellikle morarma, kalp yetersizliği bulguları, akciğer enfeksiyonu, kilo alamama, çarpıntı ve göğüs ağrısı yakınmaları ile getirilirler. Bir çok hastada ise bunların hiç biri yoktur. Herhangi bir nedenle doktora gittiklerinde, rutin muayene sırasında kalpte üfürüm duyulması, aritmi saptanması veya telekardiyografide (tele) anormal bulgu görülmesi ile kalp hastalığından şüphelenilerek çocuk kardiyoloji birimlerine gönderilirler. Anamnez prenatal dönemden başlamalı, annenin özellikle hamileliğin ilk trimesterinde enfeksiyon öyküsü (kızamıkçık), ilaç (teratojen) ve şua alımı; akraba evliliği, annede diyabet, ailede konjenital kalp hastalığı (KKH), annede diyabet ve ani ölüm öyküsü (uzun QT sendromu, İHSS) sorulmalıdır.

            Yenidoğan ve süt çocuğunda anamnez ile büyük çocukta anamnez farklılıklar gösterir. Yenidoğan ve süt çocuğunda ağlarken veya istirahatte dudaklarda morarma, bayılma (hipoksik nöbet), emerken yorulma, kilo alamama, aşırı terleme, sık nefes alma, sık ASYE (alt solunum yolu enfeksiyonu), ödem (yüz, göz kapakları ve sakral bölgelerde) sorulmalıdır. Büyük çocukta ise, çabuk yorulma, çarpıntı, nefes darlığı, göğüs ağrısı, çömelme, bayılma ve eklem ağrısı/şişliği sorulmalıdır.

             İNSPEKSİYON: Çocuklar sırtüstü veya 45^o açı ile üstü çıplak olarak yatarken, bol ışık altında izlenir. Boyunda venöz dolgunluk, baş-boyun ve ekstremite anomalisi (kısa boyun, basık burun, hipertelorizm, araknodaktili), göğüs deformiteleri (pektus karinatum/ekskavatum, harrison oluğu) araştırılır. Bazı genetik sendromlar tipik inspeksiyon bulgularından tanınabilir ve sıklıkla belirli kalp hastalıkları ile birlikte bulunurlar. Örneğin Down sendromu (endokardiyal yastık defekti), Marfan sendromu ( aort kökü dilatasyonu, AY, MVP, MY), Turner (AS, AK), Noonan sendromu (PS) ve Williams sendromu (supravalvüler AS) bunlar arasındadır.

            Deri rengi (solukluk, siyanoz) önemlidir. Siyanozda kapiller seviyede redükte hemoglobin 5 g/dl üzerine çıkmıştır. Hafif siyanozu farketmek zordur. Arteriyel O₂ saturasyonu (normal Hb düzeyinde) %85’in altında düşmeden siyanoz gözle farkedilemez. Yüksek hemoglobin düzeylerinde siyanoz daha kolay farkedilirken, anemide siyanozu farketmek bazen mümkün değildir. Siyanoz santral ve periferik olarak iki alt gruba ayrılır. Santral siyanoz; dudak, dil ve mukozalarda ve tırnak yataklarında belirgin olarak görülür ve daha çok arteriyel desatürasyon (kronik akciğer  ve konjenital kalp hastalıkları) veya anormal hemoglobine (methemoglobinemi) bağlıdır. Periferik siyanozda ise arteriyel O₂ saturasyonu normaldir, dokularda akım yavaşlamasına bağlı olarak (kalp yetersizliği, şok, lokal dolaşım bozukluğu) O₂ ekstraksiyonu artmıştır. Uçlarda siyanoz ve soğukluk mevcuttur, ısıtmakla siyanoz geçebilir. Ayrıca çocuklarda soğuğa maruz kalmakla da (banyoda veya denizde) uçlarda siyanoz görülür. Çocuklarda izole sadece ağız çevresinde siyanoz bazı durumlarda görülebilir. Önemli değildir. Ayrıca MSS hastalıklarında da solunum depresyonuna bağlı siyanoz görülür.

            Eller ve tırnak yatakları incelenmelidir. Parmak uçlarında siyanotik KKH’nın bir bulgusu olan çomak parmak (clubbing/Hipokrat parmağı) görülebilir. Genellikle, ciddi siyanoz olsa bile, yaşamın ilk 6 ayında görülmez. Ayrıca arteriyel desaturasyon yapan kronik akciğer hastalıklarında da görülebilir.

            Venöz dolgunluk sağ kalp yetersizliği, intratorasik basıç artışı, konstriktif perikardit ve perikardiyal efüzyon gibi kanın sağ atriyuma dönüşünü engelleyen durumlarda saptanır. Venöz dolgunluk muayenesi, hasta 45^{o ‘}lik açı ile yatarken veya otururken ve baş öbür yana hafif dönükken yapılmalıdır. Bu pozisyonda eksternal juguler venlerin görülmesi venöz dolgunluk işaretidir.

            İnspeksiyonda eklemlerde şişlik, kırmızılık (akut romatizmal ateş-ARA), hiperlipo-proteinemi bulgusu olan eklemlerin ekstansör yüzlerinde portakal renkli nodüller (ksantom) görülebilir. Ayrıca (yenidoğan ve küçük süt çocuklarında) yüz ve göz kapaklarında ödem farkedilebilir. Ekstremitelerde istemsiz koreiform hareketler görülebilir (Sydenham koresi/ARA).

            Solunum hızı çocuklarda çok değişkendir. Ağlama, heyecan, ateş, korkma, beslenme gibi nedenlerle solunum hızı 60/dk’ya kadar artabilir. En iyisi uykuda saymaktır. Her yaş için sakinken 60/dk ve üstü solunum hızı patolojiktir. Hızlı solunum (takipne), solunum distresi ve interkostal çekilmeler kalp yetersizliği veya akciğer enfeksiyonu bulgusu olabilir. Özellikle ASD, VSD, PDA gibi soldan sağa şantlı kalp hastalıklarının en önemli bulgusu kalp yetersizliği ve sık ASYE’dir.

           PALPASYON: Palpasyonla kalp hızı ve ritmi, kalp tepe atımının (KTA) yeri, nabızların varlığı ve özelliği ile tril muayene edilir. Kalp hızı bebeklerde 120-140/dk, hatta ağlarken 170’e kadar çıkabilir. İlerleyen yaşla birlikte nabız sayısı da azalır.

            Nabız muayenesi: Alt ve üst uzuvlardaki tüm nabızlar (radiyal, brakiyal, femoral, popliteal, dorsalis pedis ve tibialis posterior) ile karotisler palpe edilmelidir. Karotis, radiyal ve brakiyal nabızların zayıflığı veya yokluğu Takayasu sendromunu düşündürür. Femoral nabızlar zayıf veya alınmazken üst ekstremite nabızlarının normal veya canlı alınmasında ise aort koarktasyonu (AK) düşünülmelidir.

PDA, AY ve arteriyo venöz fistül gibi durumlarda ise nabız basıncı artmıştır. Nabız kuvvetli ve sıçrayıcıdır (Pulsus magnus=corrigan nabzı=sıçrayıcı nabız).

Tam tersine aort stenozu ve aterosklerozda ise nabız basıncı azalmıştır, nabız geç dolar ve zayıftır (Plato nabız).

Kalp yetersizliği, kardiyomyopati ve ekstrasistollerde nabız dolgunluğu, kardiyak debi her atımda farklı olduğu için, nabızdan nabıza değişir (Pulsus alternans).

Normalde derin inspiryumda tansiyon arteriyel (TA) 5-10 mmHg düşebilir. Bu değerden daha fazla düşmesine pulsus paradoksus denir. Bu tanım aslında yanlıştır. Bu paradoks bir olay değil, normalde görülen bir bulgunun daha belirgin olması durumudur.

Nabızdan kalp hızı ve aritmi de değerlendirilir. Ancak çocuklarda kalp hızı için genellikle kalp oskültasyonu kullanılır. Aritmiyi saptamak ve  kesin tanı için EKG gerekir.

            Tansiyon ölçme: Çocuklarda tansiyon arteriyel (TA) ölçülmesi hep ihmal edilmektedir. AAP (American Academy of Pediatrics) 3 yaşından itibaren en az senede bir TA ölçülmesini tavsiye etmektedir. TA hem koldan, hem de bacaktan ölçülmelidir. Seçilen manşon genişliği (şişirilen kısım) üst kolun veya bacağın üst kısmının uzunluğunun 3/4’ünü kapatmalıdır. Sadece üst kol uzunluğu değil çap da önemlidir (obesite). Manşon eni üst kol çapından %25-50 daha fazla olmalıdır. Bebekler yatarken, çocuklar otururken ölçülmeli, kol çocuğun kalbi hizasında olmalıdır. Daha dar manşonla TA gerçeğinden daha yüksek; daha geniş manşonla TA daha düşük olarak ölçülür. Stetoskop brakial arter üzerine konulmalıdır. Yüksek bir değere kadar şişirilen manşon indirilirken duyulan ilk ses (1. Korotkoff sesi) sistolik TA’yı verir. On iki yaşında ve daha küçük çocuklarda duyulan bu sesin zayıfladığı (4. Korotkoff sesi) basınç değeri diyastolik basıncı verirken; 12 yaşından büyük çocuklarda bu sesin kaybolduğu (5. Korotkoff sesi) değer diyastolik TA’yı verir. TA ayrıca (stetoskopla ölçmenin zor olduğu bebeklerde) nabız palpasyonu veya flush metodu ile de ölçülebilir. Nabız palpasyonunda manşon havası indirilirken radial nabız palpe edilir. Nabız alındığında ölçülen basınç sistolik TA’yı verir. Bu yöntemle diyastolik TA ölçülemez. Flush metodu’nda ise ön kol elle sıvazlanarak soluklaştırılırken, manşon hızla şişirilerek dolaşım durdurulur. Manşon yavaş yavaş indirilirken, ön kolun renginin pembeleştiği basınç sistolik TA’dan biraz düşük olmakla birlikte yaklaşık olarak sistolik TA’yı verir.

            Apeksin yeri palpasyonla anlaşılır. Burası aynı anda mitral odaktır. Apeks yedi yaşına kadar sol 4. interkostal aralık (İKA) ile mid-klavikuler hattın (MKH) kesiştiği yerde iken, daha büyüklerde 5 İKA’a kayar. Ayrıca postür ve solunumla yer değiştirir. Kalp dilate veya hipertrofi olduğunda apeks daha sola kayar. Dekstrokardide ise apeks sağdadır. Perikardit ve kardiyomyopatide apeks vurusu hissedilemez. Pnömotoraksta apeks ters tarafa itilir.
 

KALP  ODAKLARI

           Kalp odakları kapakların göğüs duvarına projeksiyonu şeklinde değildir.Odaklar kapaklardan geçen kanın yayılma yönüne doğru, o kapağa ait üfürümlerin göğüs duvarından en iyi duyuldukları yerdir. Resim 1’de çizgiler kapakların bulundukları yerleri, oklar ise bu kapaklara ait seslerin yansıdığı odakları göstermektedir.








 

          Palpasyonla ventrikül aktiviteleri de anlaşılabilir. Sol ventrikül aktivitesinin artması durumunda (sol ventrikül hipertrofisi) apekste geniş bir alan inip kalkar ve palpasyonla avucu doldurur. Sağ ventrikül hipertrofisinde ise sternum alt yarısı palpe edildiğinde sternumun inip kalktığı farkedilebilir. İzole sağ ventrikül hipertrofisinde, sistolde sternum yukarı kalkarken apeks içeri çöker (tahteravalli hareketi).

            Tril, şiddetli üfürümlerde oluşan titreşimin elle hissedilmesidir. Tril; el ayasının distal kısmı ve parmakların alt yüzü prekordiyuma iyice yapıştırılarak araştırılır. Tüm prekordiyum tril için palpe edilmelidir. Ayrıca aort stenozunda tril supraklavikuler ve suprasternal çentiklerde ve boyunda da olabildiği için bu bölgeler de palpe edilmelidir.

             PERKÜSYON: Çocukluk çağı DSM’sinde perküsyonun yeri çok sınırlıdır. Kalbin sınırlarını ve büyüklüğünü belirlemekte tele ve ekokardiyografi (eko) daha objektif ve güvenilir bilgiler verir.

             OSKÜLTASYON: Oskültasyon DSM’de çok önemlidir. Sessiz ve ılık bir odada hastanın üst tarafı tamamen çıplak iken yapılmalıdır. Bebekler sakinleştirilmeli, kesinlikle ağlarken oskülte edilmemelidir. Stetoskopun çapı çocuğa uygun olmalıdır. Tüm prekordiyum, akciğer alanları ve boyun dikkatli bir şekilde dinlenilmelidir. Sadece kalp odakları değil, stetoskop odaktan odağa yavaş yavaş kaydırılarak tüm prekordiyum dinlenilmelidir. Yüksek frekanslı sesler için (ejeksiyon ve pansistolik üfürümler vb) stetoskopun diyafram kısmı, düşük frekanslı sesler (diyastolik rulman vb) içinse çan kısmı kullanılır.

            Oskültasyonda öncelikle kalp hızı ve ritmi incelenir. Sonra birinci ve ikinci kalp sesi ayrılarak sistol ve diyastol belirlenir. Genellikle taşikardi hariç sistol diyastolden daha kısadır. Yani birinci sesle ikinci ses arası, ikinci sesle birinci ses arasından kısadır. Ayrıca birinci sesle ikinci ses nitelikleri ile de birbirinden ayrılır (Şekil 1).  

          
Şekil 1: Normal kalp sesleri, sistol/diyastol, fizyolojik 2. ses çiftleşmesi

            Birinci ses (S1) apekste daha iyi duyulur ve frekansı daha düşük, süre olarak daha uzundur. Sistolün başlangıcını belirler. Kapanan, gergin atriyoventriküler (AV) kapakların (mitral ve triküspid) ve etrafındaki kan, kalp duvarı ve büyük damarların titreşimi ile oluşur. İki komponenti vardır (M1 ve T1). Birinci sesin şiddetini etkileyen faktörler: AV kapak yapısında değişiklik, kalınlaşma ve kalsifikasyon (RKH,MD); myokardın inotropik (kasılma) gücü (egzersiz, heyecan gibi) ve AV kapakların diyastol sonunda duruş yeridir (PR intervali, AY). Birinci sesin sertleşmesine yol açan nedenler, MD, PR kısalması ve kardiyak debi artışıdır (ateş, heyecan, anemi ve hipertiroidi). Birinci sesin yumuşamasına yol açan nedenler ise, MY, AY, PR uzaması, kalbin inotropik gücünün azalması (myokardit, kardiyomyopati) ve kalple stetoskop arası mesafenin artmasıdır (obesite, amfizem, perikardit).

            İkinci ses (S2) aort ve pulmoner odakta daha iyi duyulur.  Frekansı 1. sese göre daha fazla, süresi de daha kısadır. Aort ve pulmoner kapak kapandığında, kapağa komşu kan ve dokuların titreşimi ile oluşur. A2 ve P2 olmak üzere iki komponenti vardır. A2 en iyi aort odağında duyulur. A2’nin sertleşmesine neden olan faktörler, sistemik hipertansiyon ile aort anulusunda genişlemedir.  P2 ise en iyi pulmoner odakta duyulur. Pulmoner hipertansiyonda (PH) sertleşir.

            Kalp seslerinin çiftleşmesi:

1.ses çiftleşmesi: Normalde sol ventrikül daha önce depolarize olduğu için, sağ ventrikülden daha erken kasılır ve mitral triküspidden, aort ise pulmonerden önce kapanır. M1 ve T1 arasındaki süre çok kısa olduğundan tek bir ses  (S1) olarak duyulur. 1. ses çiftleşmesi seyrek rastanan bir bulgudur.

2. ses çiftleşmesi: Aortik (A2) ve pulmonik (P2) komponentlerden oluşmuştur.

a) fizyolojik çiftleşme: Yukarıdaki nedene bağlı olarak aort kapağı pulmoner kapaktan önce kapanır. Normalde inspiriyumda intratorasik basınç düşüp, sağ kalbe gelen kan miktarı arttığından, sağ ventrikülün boşalımı gecikir ve pulmoner kapak geç kapandığından P2 ile A2’nin arası açılır. Ekspiriyumda ise A2 ve P2 birbirine yaklaşır ve tek ses olarak duyulur, buna fizyolojik çiftleşme denir. Herkeste saptanabilir. Patolojik değildir (Şekil 1).

b) sabit çiftleşme (fix splitting): İnspiriyumdan ve ekspiriyumdan etkilenmez, sürekli olarak belirgin çifttir. ASD için tipiktir. ASD’de sürekli olarak atriyal düzeyde soldan sağa şant olduğundan, sağ ventriküle gelen kan solunumun her fazında fazladır ve ikinci ses sürekli olarak çift duyulur (Şekil 2). 

c) Paradoks çiftleşme: Sol dal bloğu, ağır AS, sistemik hipertansiyon ve aort koarktasyonu gibi aort kapağının kapanmasını geciktiren durumlarda inspiriyumda A2, geç kapanan P2’ye yetişir ve S2 tek olarak duyulurken, ekspiriyumda A2, P2den daha geç kapanır ve S2 çift duyulur (Şekil 3).

Şekil 2-3 : 2. seste sabit çiftleşme, paradoks çiftleşme

            3. ses: Düşük frekanslı bir ses olduğundan ancak çocuklarda, göğüs duvarı ince olanlarda ve bradikardide duyulabilir. Diyastolde sol ventrikülün hızlı doluşu (MY, VSD, PDA ) nedeniyle (lavabo belirtisi) oluştuğu öne sürülmektedir. Gallop ritmi (ventriküler gallop-S1-S2-S3): Taşikardi ile birlikte S3 duyulmasıdır. Sol ventrikül yetersizliği bulgusudur. Digitalle kaybolur (Şekil 1).

            4. ses:  Frekansı çok düşüktür, normalde duyulamaz. Ancak ventrikül kompliyansının azaldığı durumlarda (restriktif kardiyomyopati, İHSS, ağır AS, ağır PS vb) diyastolün erken döneminde ventriküle dolamayan kanın, atriyal kasılma sırasında sol ventriküle hızla dolması ile  duyulur. Diyastol sonunda 1. sese yakın olarak duyulur. 1.ses çiftleşmesi ile karışabilir (Şekil 1).

İlave sesler:

Opening snap: Mitral darlığında (MD) kalın ve fibrotik kapağın açılırken çıkardığı bir sestir. Eni iyi sternumun sol alt kenarı ve apekste duyulur. Diyastolün başlarında  duyulur ve henüz mitral kapağın hareketli olduğunu gösterir. MD arttıkça opening snap’i takiben diyastolik rulman da  duyulmaya başlanır. Ağır MD’de opening snap duyulamaz (Şekil 6).

Ejeksiyon kliği: Semilüner kapakların kalın ve fibrotik olduğu durumlarda (AS, PS) açılırken çıkardığı metalik bir sestir (Şekil 4). En iyi sternum solu boyunca ve apekste duyulur. 1. sesten hemen sonra duyulur. genellikle 1. ses çiftleşmesi ile karışır (1. ses çiftleşmesinde M1 ve T1 aynı niteliktedir. Ejeksiyon kliği ise S1’den kalite olarak metalik olmasıyla çok farklıdır ve genellikle kliğin ardından sistolik ejeksiyon üfürümü takip eder. Ayrıca  1. ses çiftleşmesi apekste, ej. kliği kaidede daha iyi duyulur.) 
 

Şekil 4: Ejeksiyon kliği, sistolik ejeksiyon üfürümü ve 2. seste sabit olmayan çiftleşme

Nonejeksiyon klikleri: Sistol ortasında ve geç sistolde duyulur. Mitral valv prolapsusunda (mitral kapağın sistol ortasında kırılarak  atriyuma doğru çökmesi sonucu)  duyulan bir kliktir. Genellikle geç sistolik üfürümle birliktedir (Şekil 5).

Perikardiyal knock: Diyastolde genişleyen kalbin, kalın ve sertleşmiş perikarda (konstriktif perikardit) vurmasıyla middiyastolik oluşan bir sestir. 3. sesle ve taşikardi varsa ventriküler gallop ile karışabilir.  Ventriküler gallop ve S3 digital ile kaybolurken perikardiyal knock kaybolmaz.

Perikardiyal frotman: Perikarditlerde perikarda fibrin çökmesi sonucu oluşan, kaba, gıcırtılı bir sürtünme sesidir. Mezokardiyak odakta, hasta otururken ve hafif öne eğilmişken daha iyi duyulur. Yalnız sistolik, diyastolik veya sistolo-diyastolik olabilir. Plevral frotmanla karışabilir. Plevral frotmanın solunumla, perikardiyal frotmanın kalp ritmiyle senkron olması ayırıcı tanıyı kolaylaştırır.

             ÜFÜRÜMLER:

            Üfürümler kalp ve damarlardaki yapı ve hemodinamik değişikliklerin oluşturduğu turbulasyon sonucu oluşan titreşimlerdir. Üfürümler kalp, kapak ve damar hastalıkları hakkında değerli ip uçları verirler. Oluş mekanizmasına göre üçe ayrılırlar:

1. Organik üfürümler: Kalp ve damarlardaki organik bir olay sonucu oluşan patolojik üfürümlerdir. VSD, ASD, AS, PDA ve MY üfürümleri örnek verilebilir.

2. Fonksiyonel (=fizyolojik) üfürümler: Kalp ve damarlarda hiç bir patoloji olmamasına karşın kalp dışı sistemlerdeki değişiklikler  sonucu üfürüm duyulmasıdır. Anemi, hipertiroidi ve gebelik gibi kardiyak debinin arttığı durumlar buna örnektir.

3. Masum üfürümler: Ne kalpte nede kalp dışı sistemlerde herhangi bir patoloji olmadan da duyulabilen üfürümlerdir.

            Üfürümlerin; a) zamanı (sistolik, diyastolik, sistolodiyastolik vb), b) niteliği (haşin, ejeksiyon, yumuşak, kreşendo, dekreşendo), c) şiddeti (1/6 ile 6/6 arası), d) yeri (apikal, aort odağı vb), e) yayılma yönü,  f) solunum, efor ve postürle değişip değişmediği gibi özelliklerine dikkat edilmelidir.

a)üfürümün zamanı:  Birinci ve ikinci kalp sesine göre zamanlandırılır. Üç gurupta incelenirler:

1. Sistolik üfürümler: Birinci sesle veya daha sonra başlarlar ve 2. sesle veya daha önce biterler.

Erken sistolik (masum üfürüm): kısa sürer, dekreşendo özelliğindedir (Şekil 5).

Midsistolik =ejeksiyon (PS, ASD ve AS): Birinci sesten sonra başlar ve 2. sesten önce biter. Kreşendo-dekreşendo özelliğindedir. Genellikle semilüner=arteriyel kapaklarda darlık veya akım artışı veya ventrikül çıkış yollarında darlık (İHSS, infundibuler stenoz) halinde duyulur (Şekil 5).
 

Şekil 5: Sistolik üfürümler

Pansistolik=holosistolik: Birinci sesle başlar ve tüm sistolü doldurur. Genellikle S1 ve S2 üfürüm nedeniyle pek duyulmaz. Yüksek basınçlı bir bölgeden düşük basınçlı bir yere kan tüm sistol boyunca geçer (VSD, MY, TY). (Şekil 5)

Geç sistolik:  Midsistolde başlar. Genellikle önce midsistolik klik duyulur ve 2. sesle biter (MVP). (Şekil 5)

2. Diyastolik üfürümler (=rulman) : 2. sesle 1. ses arasındadır. Üç sınıfa ayrılır. Frekansları sistolik üfürümlere göre daha düşüktür, daha zor güç duyulurlar (Şekil 6).

Şekil 6:Diyastolik üfürümler

Erken diyastolik: Genellikle AY ve PY gibi semilüner kapakların yetersizliklerinde duyulur. 2. sesle birlikte başlar ve giderek azalır ve 1.sesten önce kaybolur.

Middiyastolik: Mitral veya triküspid  kapaktan olması gerekenden fazla kan akımı olursa, bu kapaklarda relatif darlık görülür ve middiyastolde rulman duyulur  (ASD de relatif TD; VSD, MY ve PDA da relatif MD).

Geç diyastolik= presistolik: Mitral veya çok daha seyrek olarak triküspid darlığında middiyastolde genellikle bir opening snap’i izleyerek 1. sese  kadar süren bir rulman duyulur.

3. Sistolo-diyastolik(=devamlı=kontinü) üfürümler: Yüksek basınçlı bir yerden, düşük basınçlı bir yere hem sistolde hemde diyastolde sürekli kan geçişi ve buna bağlı olarak üfürüm olur. Sistolde üfürüm artar, diyastolde nispeten hafifler. Bu nedenle makine üfürümü de denir. (PDA, arteriyo-venöz fistül, aorto-pulmoner kollateraller ve sinüs valsalva rüptürü gibi) (Şekil 7).









 

Şekil 7: Devamlı üfürüm

b)    Üfürümün niteliği: Frekansı düşük olan üfürümler yumuşak üfürümlerdir. Masum ve diyastolik üfürümler buna örnektir. Yüksek frekanslı üfürümler ise haşindir (VSD, MY, TY). Kreşendo dekreşendo  olan üfürümler ise sistolik ejeksiyon tipindedir. Bazı masum üfürümler ise tınlayıcı vasıftadır ki bunlara müzikal  üfürümler de denir.  

c)     Üfürümün şiddeti: Üfürümler şiddetine göre 1/6 dan 6/6 ya kadar sınıflandırılabilir. Bu sınıflama genellikle sistolik üfürümler içindir.

1/6 şiddetindeki üfürümler çok zor duyulurlar. Ancak sessiz bir odada dikkatle dinlemekle, alışkın bir kulak tarafından farkedilirler.

2/6 üfürümler daha kolay duyulurlar, şiddetli değildir.

3/6 üfürümler  oldukça şiddetli üfürümlerdir. Stetoskopu prekordiyuma koyar koymaz duyulur, fakat birlikte tril alınmaz.

4/6 üfürümler de çok şiddetli üfürümlerdir. Bunlarla birlikte belirgin tril alınır.

5/6 üfürümler çok şiddetlidir. Kulağı rahatsız eder, belirgin trille birliktedir. Stetoskop prekordiyuma yan olarak konulduğunda bile rahatlıkla duyulur; fakat stetoskop göğüs duvarına değmedikçe üfürüm duyulmaz.

6/6 üfürümde stetoskopu göğüs duvarına değdirmeden de üfürüm duyulabilir.

d) üfürümün yeri: Kuvvetli üfürümler bir çok yerden duyulabilirler. Üfürümün en iyi duyulduğu yer önemlidir. Üfürümler turbulasyona yol açan patolojinin göğüs duvarına projeksiyonuna göre farklı yerlerde duyulabilir. Örneğin VSD’de üfürüm mezokardiyak odakta, MY’de mitral odakta duyulurken AY’de mezokardiyak odakta hatta apekste duyulur. Aort koarktasyonunda ise sırtta, midskapuler bölgede en iyi duyulur. Odaklara göre üfürümler:

Apekste duyulan üfürümler:
pansistolik:MY, 
geç sistolik: MVP,
diyastolik: MD, AY, relatif MD

Triküspid odakta : 
sistolik: TY,
diyastolik: TD

Mezokardiyak odakta:
sistolik: VSD, infundibuler PS, subvalvüler AS, İHSS, masum,
diyastolik: AY, PY

Aort odağında : AS, fonksiyonel üfürüm, sistemik hipertansiyon

Pulmoner odakta:
sistolik: PS, ASD, fonksiyonel, masum,
diyastolik: PY, PH, devamlı: PDA

Sırttan duyulan üfürümler: sistolik: Aort koarktasyonu (AK)

e) yayılma yönü: Üfürümler genellikle kanın turbulasyon yaparak akış yönüne doğru yayılırlar. Bu bize altta yatan patoloji hakkında ipucu verir. Örneğin VSD’de üfürüm mezokardiyak odaktan sternum sağına doğru yayılırken, aort stenozunda kanın akış yönüne göre boyna doğru, PS’de sol omuza doğru, AY’de mezokardiyak odağa ve apekse doğru, MY’de apeksten koltuk altına doğru yayılır.

f) Solunum, postür ve eforla ilgisi: Solunum: Bazı masum üfürümler inspiriyumda azalır veya kaybolur. Genellikle sol kalple ilgili üfürümler inspiriyumla azalır, ekspiriyumla artar. Sağ kalple ilgili üfürümler ise tersine inspiriyumla artar, ekspiriyumla azalır. Postür: Masum üfürümler postürle değişkenlik gösterir. Genellikle yatarken artar, otururken azalır. MY ve MD sola yatmakla belirginleşir. AY ise otururken artar. Efor: Masum üfürümler eforla artar.

MASUM KALP ÜFÜRÜMLERİ
 

Masum üfürüm: Çocukluk çağında %30-40 oranında duyulabilir. Genellikle 2-7 yaş arası çocuklarda sıklıkla duyulmasına karşın her yaşta duyulabilir. Genellikle mezokardiyak odakta, daha  az olarak da pulmoner odakta duyulurlar. Kısa, erken sistolik, dekreşendo, genellikle 1-2/6, seyrek olarak en çok 3/6 şiddetindedirler. Bazan müzikal vasıftadır. 3-S bulgusu ile tanınabilir (Short, Soft, Sistolik). Genellikle ateş, efor ve heyecan gibi kardiyak debi artışına yol açan durumlarda üfürüm şiddeti artar, bu nedenler ortadan kalktığında üfürüm azalır veya kaybolur. Ayrıca postürle ve solunumla da değişebilir. Tedavi gerektirmez. Bununla birlikte, kalp hastalıkları ile ayırıcı tanısının yapılması gereklidir. Sıklıkla masum üfürümler organik kalp hastalığı zannedilebildiği gibi, bazan da organik kalp hastalıkları  masum üfürüm zannedilerek tanı ve tedavide gecikmeye yol açarlar.

Venöz uğultu (Venous hum): Daha çok klavikula üstünde, bazan altında, boyunda tek taraflı veya iki taraflı, oturmakla artan, yatmakla, juguler vene bastırmakla ve boynu çevirmekle azalan veya kaybolan üfürümlerdir. Sistolo-diyastolik olduğu için PDA ile karıştırılabilir.

Yenidoğanın geçici pulmoner arter üfürümü: Yenidoğanlarda ilk bir kaç ay, sternumun her iki üst tarafında 1-2/6 şiddetinde sistolik ejeksiyon üfürümü duyulabilir. Nedeni, fetal hayatta sağ ve sol pulmoner arterler kullanılmadığı için relatif olarak dar olmasıdır. En geç 3-4 ay içinde kaybolur.

Not: Kalp seslerini daha iyi kavramak için, kalp sesleri kaseti veya CD'si ile birlikte çalışmanız daha yararlı olacaktır.  

ANA SAYFA              DERS NOTLARI SAYFASI